咸寧市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法（試行）》的通知
咸醫(yī)保發(fā)〔2021〕26號(hào)
咸寧市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法（試行）》的通知
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市局各單位：
現(xiàn)將《咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
咸寧市醫(yī)療保障局
2021年11月16日
（此件公開發(fā)布）
咸寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法
(試行)
第一章?總則
第一條為規(guī)范異地就醫(yī)管理，方便參保人員異地就醫(yī)，根據(jù)醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱異地就醫(yī)是指參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在本統(tǒng)籌區(qū)(包括咸寧市一區(qū)一市四縣)以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為，包括省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)。
第三條異地就醫(yī)按照“參保地政策、就醫(yī)地目錄、就醫(yī)地監(jiān)管”的原則，省內(nèi)和省外分別通過(guò)省內(nèi)異地就醫(yī)平臺(tái)和國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。
第二章?登記備案管理
第四條?異地就醫(yī)人員應(yīng)當(dāng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記備案，按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立窗口備案、網(wǎng)上備案、手機(jī)APP備案等多種服務(wù)渠道，并確保備案渠道暢通。
第五條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記備案：
（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地參保人員。
（二）異地長(zhǎng)期居住人員：指退休后長(zhǎng)期隨子女居住、但未將戶籍遷入居住地的參保人員。
（三）常駐異地工作人員：指參保單位因工作需要派駐異地工作的參保人員。
（四）農(nóng)民工和就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員：指外出農(nóng)民工和外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱兩類人員）。
（五）異地轉(zhuǎn)診人員：指城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民經(jīng)參保地統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)因本地醫(yī)療條件制約，由具有轉(zhuǎn)診權(quán)的醫(yī)院轉(zhuǎn)出或參保人自愿要求轉(zhuǎn)往市域外就診的人員。
（六）參保職工在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行“一卡就醫(yī)、一站服務(wù)、一票結(jié)算”。
第六條辦理異地居住登記備案手續(xù)后，6個(gè)月內(nèi)不得變更或注銷，信息將錄入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，從備案之日起享受異地居住住院待遇。6個(gè)月后需回參保地的由本人提出申請(qǐng)可撤銷。
第七條(一)備案 ?異地安置、異地居住人員應(yīng)當(dāng)由本人或委托他人可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“國(guó)家異地就醫(yī)備案”微信小程序、“湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”按規(guī)定辦理網(wǎng)上跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)備案。不能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)備案的，可到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理。
（二）變更 ?異地安置、異地居住備案地發(fā)生變化的，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)變更。未辦理變更手續(xù)的，按未備案處理。
單位派駐異地工作人員工作單位發(fā)生變化的，原單位辦理的備案自動(dòng)終止。
（三）參保大中專學(xué)生在學(xué)校、放假、休學(xué)和實(shí)習(xí)期間生病等在原居住地或?qū)嵙?xí)地因病就醫(yī)的；假期時(shí)間按國(guó)家或?qū)W校規(guī)定確定，外出實(shí)習(xí)、休學(xué)由學(xué)校教務(wù)處提供證明，學(xué)習(xí)期間生病提供醫(yī)院診斷證明可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案。
（四）外出農(nóng)民工和外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員，在備案時(shí)可采取
“承諾補(bǔ)充制”先行備案，并承諾在七個(gè)工作日補(bǔ)充相關(guān)材料（外出務(wù)工證明及有效居住證明），否則不享受異地就醫(yī)備案待遇。
（五）城鎮(zhèn)職工和居民普通門診費(fèi)用可憑社會(huì)保障卡或醫(yī)
保電子憑證在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算普通門診費(fèi)用，無(wú)需備案。
第八條異地轉(zhuǎn)診人員按照以下程序辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)：
（一）符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人員，由參保地確定的轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊唛_具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，在網(wǎng)上或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。
（二）參保人員因出差、探親、旅游等臨時(shí)離開參保地或居住地，在異地突發(fā)疾病確需就地急救、搶救的。入院三日內(nèi)憑社會(huì)保障卡或本人身份證、病案首或搶救措施等急救證明資料，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案，經(jīng)審查屬實(shí)可辦理登記備案。該次異地就醫(yī)費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷結(jié)算后，其異地就醫(yī)登記備案自動(dòng)失效。
（三）參保人員自主要求外出住院的，憑個(gè)人社會(huì)保障卡，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)備案案手續(xù)。該次異地就醫(yī)費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷結(jié)算后，其異地就醫(yī)登記備案自動(dòng)失效。
（四）對(duì)于因腫瘤、器官移植等重大疾病已辦理過(guò)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案登記的患者，當(dāng)年內(nèi)如需再次轉(zhuǎn)院治療，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑首次開具的轉(zhuǎn)院證明再次辦理備案登記。
第九條?異地就醫(yī)備案的省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指省和國(guó)家醫(yī)療保障部門統(tǒng)一備案，統(tǒng)一公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保職工和居民到北京市、天津市、上海市、重慶市、海南省、西藏自治區(qū)就醫(yī)的直接備案到就醫(yī)地省份，去其他省份省會(huì)城市就醫(yī)備案到就醫(yī)地省本級(jí)，其余城市備案到就醫(yī)地地級(jí)市。
第三章?就醫(yī)待遇
第十條?異地就醫(yī)人員按以下規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（一）已辦理異地安置退休、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作以及“兩類人員”的備案人員，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按參保地三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例報(bào)銷；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行自付10%后，再按參保地三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例報(bào)銷。
（二）“兩類人員”在規(guī)定時(shí)間沒(méi)有提供相關(guān)備案材料的，按自主轉(zhuǎn)院享受待遇，并退回多支付的醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
（三）異地轉(zhuǎn)診人員已登記備案人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自費(fèi)10%，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行自費(fèi)20%后再按規(guī)定報(bào)銷；城鎮(zhèn)職工起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷比例為82%；城鄉(xiāng)居民起付標(biāo)準(zhǔn)為1600元，報(bào)銷比例為55%。
（四）參保人員因出差、探親、旅游等臨時(shí)離開參保地或居住地，在異地突發(fā)疾病確需就地急救、搶救的；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自費(fèi)10%，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自費(fèi)20%后再按規(guī)定報(bào)銷；城鎮(zhèn)職工起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷比例為82%；城鄉(xiāng)居民起付標(biāo)準(zhǔn)為1600元，報(bào)銷比例為55%。
（五）參保大中專學(xué)生在學(xué)校、放假、休學(xué)和實(shí)習(xí)期間生病等在原居住地或?qū)嵙?xí)地因病就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付政策予以報(bào)銷；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10%后，再按參保地三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例報(bào)銷。
（六）參保人員未備案或自主要求外出住院的，城鎮(zhèn)職工政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自費(fèi)20%后再按規(guī)定報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷比例為82%；城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自費(fèi)50%后再按規(guī)定報(bào)銷，城鄉(xiāng)居民起付標(biāo)準(zhǔn)為1600元，報(bào)銷比例為55%。
第四章?就醫(yī)服務(wù)管理
第十一條?異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。咸寧市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿接入省級(jí)和國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)的，應(yīng)向參保地醫(yī)保局申請(qǐng)，參保地醫(yī)保局將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)市醫(yī)保局備案，市醫(yī)保局統(tǒng)一報(bào)省醫(yī)保局納入省級(jí)和國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)。
第十二條省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行參保地藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，執(zhí)行參保地藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
第十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)管理納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向異地人員提供醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)管，將異地就醫(yī)人員納入本地日常監(jiān)督范圍。
第十四條?我市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)專人負(fù)責(zé)異地就醫(yī)管理工作，協(xié)調(diào)解決異地人員就診中出現(xiàn)的問(wèn)題，要把異地就醫(yī)人員與本地就醫(yī)人員同等對(duì)待，為異地就醫(yī)人員提供合理、規(guī)范、便捷的就醫(yī)服務(wù)。
第十五條?我市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)中發(fā)生的違規(guī)行為，由就醫(yī)人員參保地通過(guò)異地就醫(yī)平臺(tái)核減相關(guān)費(fèi)用，存在異議的及時(shí)與就醫(yī)人員參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通解決。
第五章?費(fèi)用結(jié)算管理
第十六條住院聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。辦理了異地就醫(yī)備案的人員，持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可直接結(jié)算。醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人用個(gè)人賬戶支付或現(xiàn)金支付，屬于職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)基金等支付的各項(xiàng)費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。
第十七條 參保人員異地就醫(yī)符合下列情況之一的，可以按參保地規(guī)定辦理異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷：
（一）參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、未激活社會(huì)保障卡等原因而未能刷卡直接結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）參保人員未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，因突發(fā)疾病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（三）參保學(xué)生在寒暑假期間回原籍地發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
（四）參保人員異地生育，在就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)藥費(fèi)用。
（五）參保地醫(yī)保部門規(guī)定的其他可以零星報(bào)銷的情形。
第十八條?參保人員辦理零星報(bào)銷所需材料清單：
（一）住院費(fèi)用：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、住院費(fèi)用清單、診斷證明（或出院小結(jié)）。
（二）門診費(fèi)用：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、門診處方底方（或門診病歷）。
（三）急診費(fèi)用：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單、急診診斷證明（或急診病歷）。
（四）生育費(fèi)用：生育或產(chǎn)前檢查醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、出院小結(jié)。
參保人遞交上述材料不全的，應(yīng)一次性告知補(bǔ)齊材料。
第十九條 異地就醫(yī)零星報(bào)銷時(shí)限：
參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從收齊異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷材料之日起，完成報(bào)銷時(shí)間一般不超過(guò)10個(gè)工作日，特殊情況不超過(guò)20個(gè)工作日，有條件的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)并結(jié)付醫(yī)藥費(fèi)。不能在上述期限內(nèi)完成報(bào)銷的應(yīng)提前告知參保人員。
第二十條?建立異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金制度，異地就醫(yī)結(jié)算資金的籌集、使用、清算、管理按湖北省異就醫(yī)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與省醫(yī)保局和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局清算異地就醫(yī)費(fèi)用，并將省醫(yī)保局通知書及時(shí)下發(fā)到各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局及承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局在接到通知后及時(shí)向市財(cái)政專戶上解城鎮(zhèn)職工清算資金，城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)清算資金由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金中劃撥。大病醫(yī)保費(fèi)由承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司直接劃入市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶后，由市醫(yī)療保障服務(wù)中心劃入市財(cái)政專戶集中上撥。
第六章?信息管理
第二十二條市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)保異地就醫(yī)信息系統(tǒng)規(guī)劃建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)，督促、指導(dǎo)各服務(wù)機(jī)構(gòu)和協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)信息化工作。
第二十三條各級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同做好信息管理系統(tǒng)（HIS）與異地就醫(yī)信息系統(tǒng)的對(duì)接和運(yùn)行維護(hù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，確保異地就醫(yī)業(yè)務(wù)的順暢高效運(yùn)行。?
第七章?保障措施
第二十四條市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保局應(yīng)明確承擔(dān)異地就醫(yī)管理工作職責(zé)的機(jī)構(gòu)和人員，管理異地就醫(yī)事務(wù)。
第二十五條異地就醫(yī)人員對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算存在異議的，由參保地醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋；有爭(zhēng)議的由參保地按相關(guān)法律規(guī)定處理。
第八章?附則
第二十六條本辦法下列用語(yǔ)的含義：
“跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指經(jīng)國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布的跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
“省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指經(jīng)省醫(yī)療保障局統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布的省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十七條??離休干部異地就醫(yī)醫(yī)療保障待遇按現(xiàn)政策執(zhí)行。
第二十八條?參保人員、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供虛假證明、采取欺詐手段套取、騙取醫(yī)?；?，已報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用予以追回，并按相關(guān)規(guī)定給予處理。涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第二十九條本辦法自2021年12月1日起施行，以往規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。執(zhí)行過(guò)程中，法律、法規(guī)、規(guī)章或上級(jí)規(guī)范性文件另有規(guī)定的，從其規(guī)定。本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
