關(guān)于《咸寧市健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》 起草情況說明

進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào))精神,綜合考慮我市職工整體待遇水平和基金支出風(fēng)險(xiǎn)等因素,咸寧市醫(yī)療保障局起草了《咸寧市健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》(以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》),現(xiàn)將《實(shí)施細(xì)則》相關(guān)起草情況說明如下:

一、《實(shí)施細(xì)則》出臺(tái)的背景

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制,是國家和我省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。職工醫(yī)保制度1999年建立,實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式,“統(tǒng)籌基金保障住院和門診重癥(慢性)病,個(gè)人賬戶保障門診小病”。職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,群眾醫(yī)療保障需求不斷提高,個(gè)人賬戶個(gè)人積累式局限性逐步顯現(xiàn),如青壯年健康人群與老年人等體弱多病人群的個(gè)人賬戶積累差距較大,家庭成員之間個(gè)人賬戶不能共用,同一家庭中有病的不夠用,沒病的資金沉積。對(duì)此,近年來全國部分省份和地區(qū)開始探索建立普通門診保障制度,通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。

2021年4月,國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)),要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換,增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。2022年6月1日,省政府辦公廳印發(fā)了《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)),要求全省各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定,確保2022年9月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則,2022年年底前全面啟動(dòng)實(shí)施。

二、《實(shí)施細(xì)則》的主要內(nèi)容

《實(shí)施細(xì)則》共有9章37條。第一章是總則,包括制定依據(jù),基本原則、指導(dǎo)思想和部門職責(zé)等4條內(nèi)容;第二章保障范圍,包括職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障范圍等1條內(nèi)容;第三章是保障對(duì)象和資金來源,包括覆蓋對(duì)象范圍和基金籌集渠道等2條內(nèi)容;第四章是門診共濟(jì)保障待遇,門診統(tǒng)籌保障水平、報(bào)銷政策、報(bào)銷范圍等3條內(nèi)容;第五章是個(gè)人賬戶,包括個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)轉(zhuǎn)換、使用范圍等3條內(nèi)容;第六章是醫(yī)藥服務(wù)管理,包括支付方式、支付順序、最高支付限額、就醫(yī)管理、外配處方、異地就醫(yī)等12條內(nèi)容;第七章是監(jiān)督管理,包括基金管理制度、醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管、基金安全防控機(jī)制、信息系統(tǒng)建設(shè)、支付方式等6條內(nèi)容;第八章是組織實(shí)施,包括部門職責(zé)、政策宣傳引導(dǎo)等3條內(nèi)容;第九章附則,包括對(duì)銜接制度安排、政策調(diào)整權(quán)限和實(shí)施時(shí)間等3條?，F(xiàn)將主要內(nèi)容說明如下:現(xiàn)將主要內(nèi)容說明如下:

(一)關(guān)于職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇問題。一是在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),參保人普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》的醫(yī)療費(fèi)用,納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。二是普通門診統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)600元,退休人員400元;在職人員年度支付限額為2500元,退休人員年度支付限額為3500元。門診統(tǒng)籌年度支付限額在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)有效,不滾存、不累計(jì)。三是在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),普通門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上和年度支付限額以下的費(fèi)用,由普通門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人按下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān):一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))支付比例在職職工85%、退休人員90%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例在職職工70%、退休人員75%;三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例在職職工55%,退休人員60%;

提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例,目的是鼓勵(lì)參保人在基層就近首診,緩解就醫(yī)難的問題?？紤]到退休人員常見病、多發(fā)病、慢性病的患病率比年輕人高,醫(yī)療需求更大,本次改革也關(guān)注退休人員的保障,報(bào)銷政策進(jìn)一步向退休人員傾斜。

(二)關(guān)于醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶鷨栴}。下列門診費(fèi)用不納入職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障支付范圍:不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用;在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用;職工住院期間發(fā)生的普通門診費(fèi)用;已納入職工醫(yī)保住院、門診慢特病、“雙通道”管理藥品等支付范圍的門診費(fèi)用;其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

(三)關(guān)于個(gè)人賬戶調(diào)整。按照國務(wù)院辦公廳和省政府辦公廳要求,一是解決個(gè)人賬戶門診保障能力不足的問題,將參保人員普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷,實(shí)現(xiàn)門診就醫(yī)有基本醫(yī)保報(bào)銷和個(gè)人賬戶支付雙重保障。二是調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,用人單位在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%確定,單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;靈活就業(yè)參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,2023年起每年度劃入額度為840元(2773*12*2.5%),按每月70元計(jì)入個(gè)人賬戶,今后按國家、省規(guī)定調(diào)整;關(guān)破改企業(yè)退休人員個(gè)人賬戶參照退休人員劃入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,提高參保人員門診待遇。

(四)關(guān)于個(gè)人賬戶支付范圍問題。個(gè)人賬戶除了不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的支出外,在信息系統(tǒng)支持允許情況下,可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用。個(gè)人賬戶用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的,個(gè)人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn),不具備轉(zhuǎn)移條件的,也可將個(gè)人賬戶余額一次性返還給本人;對(duì)于出國、出境定居的參保人員,個(gè)人賬戶余額經(jīng)本人申請(qǐng)可支付給本人;參保職工去世的,其個(gè)人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

(五)關(guān)于醫(yī)保結(jié)算方式問題。參保人員憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診,實(shí)行“一站式”結(jié)算,參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付,個(gè)人賬戶不足支付時(shí),按規(guī)定由普通門診統(tǒng)籌或門診慢特病配額支付。參保人員同時(shí)享受門診統(tǒng)籌、門診慢特病和門診特藥等待遇的,就診時(shí)應(yīng)分別開具處方,分別結(jié)算。經(jīng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的普通門診費(fèi)用不計(jì)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、常駐異地工作人員和異地長期居住人員,應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證選擇異地普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī),發(fā)生的門診費(fèi)用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。支付范圍按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄,支付比例按我市政策執(zhí)行。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的,由個(gè)人全額墊付后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理中心零星報(bào)銷,最遲于次年底前到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定審核報(bào)銷。

(六)關(guān)于支持定點(diǎn)藥店和網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)結(jié)算的問題。納入異地門診費(fèi)用直接結(jié)算范圍的定點(diǎn)零售藥店和“雙通道”定點(diǎn)藥店,其所提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥、結(jié)算,充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持參保人員持處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍,執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

(七)關(guān)于醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理問題。通過加強(qiáng)協(xié)議管理和日常監(jiān)管,依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律、政策和規(guī)定,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人醫(yī)保領(lǐng)域范圍內(nèi)的診療行為進(jìn)行監(jiān)管。

(八)關(guān)于政策調(diào)整的問題。研究調(diào)整完善職工門診特殊慢性病和門診特殊治療政策,實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)職工門診特殊慢性病病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,根據(jù)醫(yī)保基金承受能力,結(jié)合本地實(shí)際,逐步規(guī)范由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)管理服務(wù)。逐步探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。門診慢特病具體管理辦法另行制定,在新管理辦法未制定前各地不得擅自增加門診慢特病病種。門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶相關(guān)政策,根據(jù)國家和省有關(guān)部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況,適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行,此前出臺(tái)的職工醫(yī)保有關(guān)政策、規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的,按本實(shí)施細(xì)則有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。